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问诊单
录音中...
本次问诊单填写时长大约为（
8分钟
）
医生叮嘱：认真填写问诊单才可快速有效治愈疾病，请依照真实情况耐心填写。
*
姓名：
*
性别：
男
女
*
年龄：
*
联系方式
*
请自拍舌头照片
【
最多
可上传
2
个文件】
请在自然光线下近距离拍摄舌面
点击上传
*
请问主要是哪里不舒服（请详细说明，
可语音录入
）
*
脉搏状态
手指轻触皮肤就可以感受到脉搏
手指用力按压后才可感受到脉搏
*
精神状态
【多选题】
正常
亢奋
躁动
狂躁
抑郁
疲倦
善忘
昏昏欲睡
做事没有激情
其他补充
*
说话状态
【多选题】
语速音量正常
语速慢
语速快
轻声细语
声音高亢
*
手指月牙数量
（指甲盖中的白色区域称为月牙）
1个也没有
1-3个
4-5个
6-7个
7个以上
*
平时的情绪偏向
【多选题】
易怒易激
喜笑无常
担心思虑
忧郁悲伤
胆小易惊
均无
*
爱吃食物的味道
【多选题】
酸
甜
苦
辣
咸
*
口中味道
【多选题】
口酸
口甜
口苦
口辣
口咸
均无
*
冷热状态
【多选题】
怕热
怕冷
怕风
冷热都怕
全身忽冷忽热
潮热
具体冷热部位
均无
*
出汗状态
【多选题】
汗多
易汗稍运动就出汗
基本不出汗
很难出汗即使喝热汤也不出汗
出汗时怕风（风吹不舒服）
睡觉时容易出汗（盗汗）
出冷汗
其他补充
均无
*
饮食状态
【多选题】
容易饿，吃得多
容易饿，但吃不多
不容易饿，没胃口
口渴
不口渴
喝水多
喝水少
想喝水但不敢多喝
均无
*
小便状态
【多选题】
尿少（5次以下）
尿频（7次以上）
尿点滴不尽
尿急量少
尿等待不通畅
尿灼热涩痛
遗尿
其他补充
均无
*
小便颜色
白清
淡黄
黄（浓茶色）
红
黑
*
大便状态
【多选题】
硬
软
成型
不成型
粘腻
臭
不臭
黑
黄
绿
*
大便次数
一天1次
一天2次
一天3次或以上
二至三天1次
四至五天1次
长期便秘
*
不舒服的部位
（
这道题非常重要，
请逐项仔细考虑并点选，不要遗漏
）
【多选题】
口中
耳鼻眼
喉咙及呼吸道
面部
头部
脖子
肩膀
后背
四肢
皮肤
肺部
心脏
胃部
腹部
均无
口中状态
【多选题】
口干
口淡
口臭
口香
口涩
口麻
口粘腻
口灼热
口腔溃疡
口舌肿痛
牙痛
睡时流口水
耳鼻眼状态
【多选题】
耳鸣
耳聋
鼻鸣
鼻炎
鼻塞
清鼻涕
黄鼻涕
绿鼻涕
鼻涕带血
容易流鼻血
鼻子里干热
眼睛干涩
眼睛胀
眼睛痛
视物模糊
黑眼圈重
眼皮跳
容易吐血
其他补充
咽部及呼吸道状态
【多选题】
咽干
咽痒
咽痛
咽喉堵
咽部有异物感
咽喉部有痰
慢性咽炎
呼吸道发热发烫
呼气困难
吸气困难
气急
气喘
少气
哮喘
走路气喘吁吁
胸中疼热
有气冲胸
其他补充
均无
面部状态
【多选题】
嘴唇干燥
嘴唇蜕皮
脸有粉刺
皮疹
麻疹
脸獾红
出油
其他补充
头部状态
【多选题】
痛
晕
麻
木
昏
沉重
位置在头顶
位置在两太阳穴
位置在后脑勺
位置在前额部
位置在全头
易脱发
其他补充
颈项部状态
【多选题】
僵
痛
酸
重
胀
其他补充
肩部状态
【多选题】
痛
凝
酸
麻
胀
凉
热
位置在左
位置在右
其他补充
后背状态
【多选题】
后背疼痛
后背拘紧
腰痛
肾结石
其他补充
四肢状态
【多选题】
手脚冰冷
手脚偏热
手脚心热烫
手脚出汗
手指发麻
手指头冷
骨节痛（风冷则加剧）
手脚水肿（胀，按下去会凹陷）
手脚抽筋
膝盖痛（风冷则加剧）
后脚跟痛
手脚颤动
溃烂
冻疮（或曾经）
脱皮
冬天容易起皮屑
四肢沉重
走路无力
其他补充
皮肤状态
【多选题】
皮肤刺痛
身痒
皮肤干燥
肌肤甲错（皮肤鱼鳞状）
掉白色皮屑
湿疹
荨麻疹
面部痤疮
皮肤黑
皮肤黄
皮肤煞白
皮肤粗糙
四肢皮肤干燥蜕皮
皮肤表面如鱼鳞状
面部浮肿
四肢浮肿
下肢浮肿
其他补充
均无
肺部状态
【多选题】
咳嗽
百日咳
干咳
喘
哮喘
呼吸有喘鸣音
痰少
痰多
白痰
黄痰
黄白痰
痰粘稠
多涎沫
肺痛
肺闷
肺胀
短气
其他补充
心部状态
【多选题】
心胸痛
心胸胀
胸闷
心胸痛波及背
胸骨正中处按痛
心慌
心悸
烦躁
心律不齐
室性早搏
心下跳动
心慌心悸
易受惊吓
心里莫名奇妙的恐慌
其他补充
胃部状态
【多选题】
食道有灼烧感
胃有烧心感
胃痛
胃胀
胃闷
打嗝
反酸
易恶心
易呕吐
有东西往外顶着痛
胃有水声
气上冲胸/喉
嗳气
逆气
有东西往喉咙上跑
胃下垂
其他补充
腹部状态
【多选题】
腹部喜按
腹部拒按
下腹部胀满（肚脐及以下）
下腹部隐隐作痛
胆结石
腹部喜温
小腹痛
小腹胀
小腹急
小腹紧
肠鸣
腹泻
肛门灼热
痔疮（或曾经）
肛门下坠
肠道痉挛
两肋闷
两肋胀
两肋痛
其他补充
*
睡眠状态
【多选题】
梦多
梦少
无梦
时时欲睡
睡眠浅
睡眠深
入睡难
失眠
稍有声响就醒
醒后没精神又想睡
打呼噜
晚上睡觉烦躁
其他补充
均无
*
夜醒常出现在
23-1点
1-3点
3-5点
5-7点
均无
*
生活习惯
【多选题】
贪食辛辣
长期嗜酒
三餐不律
上班久坐
房事过频
长期熬夜
抽烟
均无
*
男性
【多选题】
遗精
阳痿
早泄
前列腺肥大
其他补充
均无
*
女性
【多选题】
乳腺有结节
乳腺增生
乳腺有硬块
乳腺纤维瘤
乳腺炎
经期按时
经期不按时
已绝经
痛经
崩漏
经量大
经量小
月经有血块
月经血色鲜红
血色暗黑
血色浅红
白带多
白带少
白带正常
白带无色或白色
白带脓性
白带血性
白带豆腐渣样
其他补充
均无
*
务必用手用力按压
，哪个
颜色
区域有痛感或胀满，请直接填写
颜色
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